Последствия поражения центральной нервной системы у новорожденных

Причины и факторы риска

Причины возникновения перинатальных поражений зависят как от патологий и образа жизни матери, так и от воздействия токсических факторов во время беременности и родов:

• инфекционные заболевания матери во время вынашивания ребенка;
• хронические болезни беременной, сопровождающиеся интоксикацией;
• нарушения обменных процессов и наследственные болезни у матери;
• ранняя беременность, недостаток витаминов и других веществ;
• тяжелое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угрозы выкидыша);
• недоношенность плода при рождении;
• осложнения родового периода (стремительные роды, длительный безводный период, обвитие пуповиной);
• вредное воздействие внешних факторов (экология, токсические выбросы).

Перинатальный период –понятие, объединяющие несколько временных интервалов в развитии ребенка. В каждый из этих промежутков наибольшее влияние оказывают определенные факторы:

1. Антенатальный (от 28 недель до родов) на плод оказывают влияние внутриутробные инфекции — ВУИ (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, гепатиты и др.), обострения хронических заболеваний матери, токсические факторы (алкоголь, курение, наркотики), влияние различных видов облучения. В этом периоде происходит интенсивное созревание нервной системы, и неблагоприятные факторы могут привести к рождению недоношенного малыша.
2. Интранатальный период (роды) — длительный безводный интервал, слабая родовая деятельность, стремительные роды, ручное родовспоможение, кесарево сечение, обвитие плода пуповиной (гипоксия).
3. Постнатальный период (сразу после рождения) — травмы и нейроинфекции.

Поражение центральной нервной системы может быть вызвано не только одной причиной, но и совокупностью факторов. Чем больше факторов участвует в развитии заболевания, тем тяжелее оно протекает.

Причины, по которым может развиться перинатальное поражение центральной нервной системы достаточно разнообразны, среди самых популярных:

• соматическое заболевание матери, которое сопровождается хронической интоксикацией;
• наличие острых инфекционных заболеваний или хронических очагов инфекции, в то время когда будущая мать вынашивала ребенка;
• в случае, если у женщины нарушен процесс питания, или же она не созрела для беременности и родов;
• изменения в обмене веществ или наличие наследственного фактора также влечет за собой расстройство нервной системы у будущего ребенка;
• в случае сильного токсикоза, как на ранней стадии, так и на поздней, или появление иных проблем с вынашиванием ребенка;
• окружающая среда выступает немаловажным фактором в развитии заболевания;
• появление патологии во время родов, — это может быть слабая родовая деятельность, ускоренные роды;
• если ребенок рождается недоношенным, то и его организм не развит полностью, поэтому на данном фоне может появиться нарушение в работе ЦНС;
• наибольшему риску развития поражений ЦНС подвержены малыши, у которых присутствует наследственный фактор.

Все остальные причины возникновения ППЦНС ситуативные и в большей степени предугадать их появление просто нельзя.

Профилактика патологий ЦНС у новорожденных

Чаще всего рассматриваемые патологии легко прогнозировать, поэтому врачи настоятельно рекомендуют проводить профилактические меры еще на этапе планирования беременности:

• 
  вылечить все ранее диагностированные инфекционные заболевания;

  Читайте также:  Бисептол: инструкция по применению, как пить и от чего помогает
• провести вакцинацию по медицинским показателям;
• отказаться от вредных привычек – бросить курить, перестать употреблять алкогольные напитки и наркотики;
• пройти полное обследование у узких специалистов;
• нормализовать гормональный фон.

Вторичной профилактикой считается оказание полноценной помощи при уже выявлении патологий центральной нервной системы у новорожденных, недопущение развития тяжелых последствий.

При рождении ребенка с патологиями ЦНС не стоит впадать в панику и сразу записывать новорожденного в инвалиды. Врачи отлично понимают, что своевременно оказанная медицинская помощь в большинстве случаев дает положительные результаты – ребенок полностью восстанавливается и в будущем ничем не отличается от своих сверстников. Родителям просто понадобится много времени и терпения.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории.

44, всего, сегодня

(185 голос., средний: 4,64 из 5)

Похожие записи

• Болит голова в затылке: причины и что делать

• Геморрагический инсульт: лечение, последствия и прогнозы

Понятие ППЦНС

Перинатальное поражение центральной нервной системы (или гипоксически обусловленная энцефалопатия) – совокупность различных изменений и нарушений в работе нервной системы, вызванных множеством факторов. Термин «перинатальный» означает период с 28 недели беременности до нескольких недель после родов — изменения нервной системы развиваются в промежуток времени.

Затем врач-невролог должен установить точную причину патологии, характер и степень изменений нервной системы, спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания, выработать тактику и назначить лечение.

Классификация патологии

ППЦНС условно делится на несколько периодов, в зависимости от того, на какой стадии было выявлено нарушение и как оно проявилось.

Острый период длится от 7 до 10 дней, крайне редко, но он может растянуться и до месяца. Период, в которым происходит восстановление, может длиться до полу года. Если организм ребенка восстанавливается медленно, то данный период может занять до 2 лет.

Детские неврологи выделяют следующие разновидности перинатальных поражений ЦНС в зависимости от сопутствующих симптомов и синдромом:

1. Нарушение мышечного тонуса, которое сопровождается комплексом расстройств, связанных с дыханием. Этот синдром диагностируется согласно отклонениям от нормы в зависимости от возраста новорожденного. В начальный период времени жизни ребенка, достаточно сложно диагностировать данный синдром, так как помимо этого встречается физиологический гипертонус.
2. Синдром, связанный с нарушением сна, подергиванием подбородка. Данный синдром можно диагностировать только в том случае, когда будет исключен метеоризм.
3. Угнетение нервной системы. Такой синдром диагностируют у детей, которые в первые месяцы своей жизни не активны, они много спят, у них понижен тонус.
4. Неблагоприятный прогноз для ребенка, если развился синдром внутричерепной гипертензии. Основными его признаками являются повышенная возбудимость и нервозность, при этом начинает набухать родничок.
5. Одним из наиболее опасных и тяжелых синдромов при ППЦНС является судорожный, именно он является одним из наиболее серьезных проявлений при перинатальном поражении ЦНС. Кроме того, любая внимательная мать может заметить отклонения в состоянии здоровья у своего ребенка намного быстрее, чем врач невропатолог, хотя бы потому, что она наблюдает за ним круглосуточно и не один день.

В любом случае, малыш, живя первый год с любыми (даже минимальными, но не проходящими) отклонениями в состоянии здоровья требует повторных консультаций у специалистов (при необходимости — дополнительного обследования), внимательного наблюдения и лечебных мероприятий при необходимости.

В основе перинатальных повреждений ЦНС лежат патологические факторы, возникающие непосредственно перед родами, во время или сразу после них. Факторы развития ППЦНС можно разделить на 3 группы:

1. гипоксическое (недостаток кислорода) поражение головного мозга плода в антенатальном периоде (внутриутробная гипоксия), во время родов (острая родовая гипоксия) и сразу после родов приводит к ишемическому генезу болезни;
2. травматические поражения головки плода в родовом периоде;
3. смешанные (гипоксически-травматические) факторы.

Каждая группа включает множество причин изменений в нервной системе. Полиэтиологичность заболевания создает трудности при его диагностике и лечении.

Самые распространенные факторы развития патологии ЦНС — гипоксическо-ишемические, вызывающие яркие клинические проявления. Существует несколько степеней таких поражений:

• I степень — состояние новорожденного стабильное, оценка 6-7 баллов по шкале Апгар, незначительный цианоз, сниженные тонус мышц и рефлексы, нарушение сна, повышенная возбудимость, частые срыгивания.
• II степень — выраженное ишемическое повреждение, угнетение рефлексов, в том числе сосательного, гипертонус, нарушения вегетатики (изменение сердечного ритма, нарушение дыхательных движений), синдром внутричерепной гипертензии.
• III степень — глубокое гипоксическое поражение, нарушение сердечной деятельности, отсутствие дыхания, после рождения проводится сердечно-легочная реанимация, резкое угнетение функции мозга, атония, арефлексия. Прогноз неблагоприятен.

Выделяют несколько периодов развития заболевания:

• острый — от 7 дней до 1 месяца — выраженная симптоматика, необходимо стационарное лечение;
• восстановительный — до 6-24 месяцев — улучшение общего состояния, основное внимание уделяется восстановительным процедурам (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).

Клиническая картина перинатального поражения может быть разной. Невролог ставит диагноз перинатального поражения нервной системы с учетом присутствующей симптоматики только после полного обследования пациента.

Признаки заболевания:

• расстройство мышечного тонуса – гипотонус (значит вялость мышц у новорожденного) или гипертонус (согнутые ручки и ножки), нарушения дыхания, в раннем возрасте — физиологический повышенный тонус, который сложно отличить от проявлений болезни;
• подергивание подбородка и расстройства сна;
• признаки угнетения нервной системы – ребенок вялый, много спит, малоактивен;
• гипертензивный синдром (повышение внутричерепного давления) — головные боли, беспокойство, легкая возбудимость, выбухание родничка;
• судорожный синдром — судороги различной локализации и степени выраженности;
• изменение ритма сердца;
• диспепсические явления в виде неустойчивого стула.

Суть заболевания

Поражение ЦНС диагностируется достаточно часто, причем среди недоношенных детей данный диагноз встречается в разы чаще. Данное заболевание включает в себя ряд различных диагнозов, характеризующихся поражением головного и/или спинного мозга.
Поражение ЦНС в большинстве случаев имеет благоприятный исход. Теперь давайте более детально разберемся в причинах данного заболевания.

Перинатальное поражение ЦНС по своему течению можно разделить на три этапа, каждый из который характеризуется своей симптоматикой.

Важно! Провести необходимое обследование и назначить правильное лечение может только врач.

Лечение поражения ЦНС при средней и тяжелой степени зачастую проводится в условиях реанимации, часто с использованием специального оборудования для поддержания работы жизненно важных органов.

В остром периоде заболевания применяют следующие методы лечения:

• уменьшение отека мозга и поддержание работы внутренних органов;
• уменьшение частоты судорог;
• восстановление метаболизма нервной ткани;
• восстановление кислородного обмена в клетках.

В восстановительном периоде помимо вышеперечисленных методов используют следующую терапию:

• стимулирующие препараты;
• седативная терапия при повышенной возбудимости;
• препараты для улучшения мозгового кровообращения;
• массаж;
• физиотерапия;
• ЛФК.

В дальнейшем лечение проводится до трех раз в год под наблюдением невролога на протяжении нескольких лет.

В современной медицине принято классифицировать отклонения в нормальном функционировании ЦНС в соответствии с тем, какие причины вызвали ту или иную патологию. В связи с этим каждому нарушению свойственны свои формы и симптоматика. Выделяют 4 основные патологические разновидности поражения ЦНС:

• травматическая;
• дисметаболическая;
• инфекционная;
• гипоксического генеза.

Ребенок может получить внутричерепную травму и травмы спинного мозга или периферической нервной системы в процессе родов, что тоже способно вызвать перинатальные поражения. Токсическое воздействие на плод может нарушить обменные процессы и негативно отразится на мозговой активности.

Гипоксически-ишемическое поражение нервной системы является одной из форм перинатальной патологии, которое обусловлено гипоксией плода, то есть недостаточным поступлением кислорода к клеткам.

Проявлением гипоксически-ишемической формы является церебральная ишемия, которая имеет три степени тяжести течения:

• Первая. Сопровождается угнетением или возбуждением ЦНС, которое длится до недели после рождения.
• Вторая. К угнетению/возбуждению ЦНС, продолжающихся более 7 дней, прибавляются судороги, повышенное внутричерепное давление и вегетативно-висцеральные нарушения.
• Третья. Ей свойственно тяжелое судорожное состояние, нарушения функций стволовых отделов мозга, высокое внутричерепное давление.

Кроме ишемического генеза гипоксические поражения ЦНС могут быть обусловлены кровоизлияниями нетравматического происхождения (геморрагические). К ним относятся кровоизлияния:

• внутрижелудочкового типа 1, 2 и 3 степени;
• субарахноидальные первичного типа;
• в вещество головного мозга.

Лечение любых патологий ЦНС у новорожденных необходимо проводить в первые месяцы жизни, так как на этом этапе практически все процессы обратимы, и можно полностью восстановить нарушенные мозговые функции.

В первые месяцы жизни ППЦНС легко поддается лечению
Для этого проводится соответствующая медикаментозная терапия, которая позволяет:

• улучшить питание нервных клеток;
• стимулировать кровообращение;
• нормализовать тонус мышц;
• привести в норму обменные процессы;
• избавить малыша от судорог;
• купировать отечность головного мозга и легких;
• повысить или понизить внутричерепное давление.

Когда состояние ребенка стабилизируется, в комплексе с медикаментозными препаратами проводят физиотерапию или остеопатию. Терапевтический и реабилитационный курс разрабатываются индивидуально для каждого случая.

Перечень возможных симптомов зависит от причин, степени и обширности поражений головного или спинного мозга, или сочетанного поражения. Также на исход влияет время негативного воздействия — сколько времени ребенок подвергался действию факторов, которые отразились на деятельности и функциональности ЦНС. Важно оперативно определить период недуга — острый, ранний восстановительный, поздний восстановительный или период остаточных явлений.

Все патологии центральной нервной системы имеют три степени тяжести:

• Легкая. Эта степень проявляется легким повышением или понижением тонуса мышц малыша, может наблюдаться сходящееся косоглазие.

• Средняя. При таких поражениях тонус мышц всегда снижен, рефлексы полностью или частично отсутствуют. Такое состояние сменяется гипертонусом, судорогами. Появляются характерные глазодвигательные нарушения.
• Тяжелая. Страдают не только двигательная функция и тонус мышц, но и внутренние органы. Если ЦНС выраженно угнетена, могут начинаться судороги разной интенсивности. Проблемы с сердечной и почечной деятельностью могут быть сильно выражены, как и развитие дыхательной недостаточности. Может быть парализован кишечник. Надпочечники не вырабатывают нужных гормонов в нужном количестве.

По этиологии причины, которая вызвала проблемы с деятельностью головного или спинного мозга, патологии делятся (впрочем, весьма условно) на:

• Гипоксические (ишемические, внутричерепные кровоизлияния, сочетанные).
• Травматические (родовые травмы черепа, родовые спинномозговые поражения, родовые патологии периферических нервов).
• Дисметаболические (ядерная желтуха, превышение в крови и тканях ребенка уровня кальция, магния, калия).
• Инфекционные (последствия перенесенных матерью инфекций, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия).

Клинические проявления разных видов поражений тоже существенно отличаются друг от друга:

• Ишемические поражения. Наиболее «безобидным» заболеванием является церебральная ишемия 1 степени. При ней ребенок демонстрирует нарушения ЦНС только в первые 7 дней после рождения. Причина чаще всего кроется в гипоксии плода. У малыша в это время можно наблюдать относительно мягкие признаки возбуждения или угнетения ЦНС.
• Вторая степень этого заболевания ставится в том случае, если нарушения и даже судороги длятся больше недели после появления на свет. О третьей степени можно говорить в том случае, если у ребенка постоянно повышено внутричерепное давление, наблюдаются частые и сильные судороги, имеются другие вегетативные нарушения.

• Гипоксические мозговые кровоизлияния. Если в результате кислородного голодания у ребенка произошло кровоизлияние внутрь желудочков мозга, то при первой степени симптомов и признаков может не быть вообще. А вот уже вторая и третья степени такого кровоизлияния приводят к тяжелым поражениям мозга — судорожному синдрому, развитию шока. Ребенок может впасть в кому. Если кровь попала в субарахноидальную полость, то у ребенка будет диагностироваться перевозбуждение ЦНС. Высока вероятность развития водянки головного мозга в острой форме.

• Травматические поражения, родовые травмы. Если в процессе родов врачам пришлось использовать наложение щипцов на головку ребенка и что-то пошло не так, если произошла острая гипоксия, то чаще всего за этим следует кровоизлияние в мозг. При родовой травме у ребенка наблюдаются судороги в более или менее выраженной степени, зрачок с одной стороны (с той, куда произошло кровоизлияние) увеличивается в размере. Главный признак травматического повреждения центральной нервной системы — повышение давления внутри черепа ребенка. Может развиться острая гидроцефалия. Невролог свидетельствует, что при этом ЦНС чаще возбуждена, чем подавлена. Травмироваться может не только головной, но и спинной мозг. Это чаще всего проявляется растяжениями и надрывами, кровоизлиянием. У детей нарушается дыхание, наблюдается гипотония всех мышц, спинальный шок.
• Дисметаболические поражения. При таких патологиях в подавляющем большинстве случаев у ребенка повышено артериальное давление, наблюдаются судорожные приступы, сознание довольно выраженно угнетено. Установить причину позволяют анализы крови, которые показывают либо критический дефицит кальция, либо нехватку натрия, либо иной дисбаланс других веществ.

Симптомы патологии

Не каждая мама, которая не имеет медицинского образования, сможет на первый взгляд отличить и определить, что у ее ребенка перинатальное поражение ЦНС.

Но, невропатологи с точностью определяют заболевание по появлению симптомов, которые не свойственны другим нарушениям, которые свойственным самым маленьким пациентам.

Симптомы ППЦНС:

• при осмотре малыша может быть обнаружен гипертонус или гипотонус мышц;
• ребенок чрезмерно беспокоен, тревожен и возбужден;
• возникновение потряхивания в области подбородка и конечностей (тремор);
• появление судорог;
• при осмотре молоточком заметно нарушение чувствительности;
• появление неустойчивого стула;
• меняется частота сердечных сокращений;
• появление неровностей на коже ребенка.

Как правило, после года данные симптомы пропадают, но затем появляются с новой силой, поэтому запускать данную ситуацию просто нельзя.

Одним из наиболее опасных проявлений и последствий ППЦНС при отсутствии реакции на симптоматику является приостановка развития психики ребенка. Не развивается речевой аппарат, наблюдается задержка развития моторики. Также одним из проявлений заболевания может стать церебрастенический синдром.

Выделяют несколько путей развития перинатального поражения ЦНС у новорожденных детей в зависимости от причины и последующей симптоматики, анализ которых позволяет поставить первоначальный диагноз:

1. Если четко зафиксирован недостаток кислорода, во время нахождения малыша внутри организма матери (гипоксия), то диагностируют гипоксически ишемическое поражение ЦНС.
2. Во время родов у младенца может быть повреждена тканевая структура (это может быть как головной мозг, так и спинной). В этом случае, уже идет речь о травматическом поражении ЦНС, в результате чего появляются изменения в работе головного мозга.
3. В случае нарушения обмена веществ могут появиться метаболические и токсико-метаболические поражения. Это может быть связано с употреблением во время беременности алкоголя, лекарственных препаратов, наркотических средств, никотина.
4. Изменения в ЦНС при наличии инфекционных заболеваний перинатального периода.

Диагностика поражения ЦНС у детей

Опытный врач может диагностировать поражение ЦНС при одном взгляде на ребенка. Но для окончательной постановки диагноза используют следующие методы исследования:

• различные виды томографии;
• электроэнцефалограмму;

• УЗИ головного мозга с допплерографией сосудов;
• рентген черепа и позвоночника.

Данные исследования легко проводятся даже у самых маленьких пациентов. Причем открытый большой родничок у новорожденных позволяет проводить УЗИ головного мозга неоднократно и наблюдать за его состоянием в динамике.

Также одними из методов диагностики выступают сбор анамнеза и наблюдение за симптомами заболевания.

Комплекс терапевтических меропритий

В случае, когда у ребенка развивается острый период заболевания, то его первым делом направляют в палату интенсивной терапии. Применяются мочегонные средства в случае подозрения на отек мозга – может быть проведена дегидратационная терапия.

В зависимости от того, какие симптомы у малыша наблюдаются, при правильно подобранном лечении можно избавиться от судорог, нарушений в работе дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы, мышечных нарушений.

Если заболевание протекает сложно, то кормление ребенка происходит через зонд. Для восстановления основных функций ЦНС, а также для снижения проявления неврологических симптомов малышу назначаются целый комплекс препаратов:

• для купирования судорог может назначаться курс приема Радодорма, Финлепсина, Фенобарбитала;
• если ребенок периодически срыгивает – назначают Мотилиум или Церукал;
• если присутствуют нарушения двигательного аппарата, назначается — Галантамин, Дибазол, Ализин, Прозерин;
• для того чтобы уменьшить возможные кровоизлияния рекомендуют применять препарат Лидаза.

Так же в лечении могут применяться и ноотропные препараты, которые смогут восстановить трофические процессы в работе головного мозга — Пирацетам, Церебролизин, глютаминовая кислота.

Для того чтобы простимулировать общую реактивность новорожденному ребенку проводят курс лечебного массажа и специальной гимнастики.

В случае, если родители обнаружили хотя бы один из признаков поражений ЦНС необходимо срочно обратиться к врачу. Не стоит забывать о том, что развитие каждого ребенка процесс индивидуальный.

Такие индивидуальные особенности каждого новорожденного ребенка в каждом конкретном случае играют немаловажную роль в процессе восстановления функций высшей нервной деятельности.

Восстановительный период

Парадоксально, но это время иногда дается родителям тяжелее, чем острая фаза из-за того, что на первом этапе не было ярко выраженных симптомов. Длится период со второго месяца жизни и заканчивается, когда крохе исполняется полгода. В это время отмечают особенности поведения:

• ребенок не проявляет эмоцией, нет улыбок, привычного «гуления» или детского лепета;
• отсутствует интерес к окружающему миру;
• не реагирует на игрушки;
• крик тихий.

Заметить подобные проявления в поведении крохи могут только его родители. Они же должны показать ребенка педиатру для постановки диагноза и назначения лечения. Поздний восстановительный период, который продолжается до годовалого возраста, также заслуживает пристального внимания родителей.

В случае, когда острая фаза проходила с яркой симптоматикой, проявления нарушений работы ЦНС ко второму месяцу могут исчезнуть. Это не является признаком окончательного выздоровления, а показывает, что принятые меры дали свои результаты и организм малыша начинается восстанавливаться, поэтому важно не прекращать начатую терапию.

Родители болезных детей должны:

• следить за температурой в комнате малыша, чтобы не было переохлаждения или перегрева;
• не допускать громких звуков, в том числе от телевизора или радио;
• свести визиты друзей и родственников к минимуму, чтобы не заразить малыша какой-либо инфекцией;
• по возможности не пренебрегать грудным вскармливанием;
• разговаривать с младенцем, играть. Использовать массажные коврики, книги, развивающие комплексы. Но делать все надо в меру, чтобы не перегружать ослабленную нервную систему крохи.

Опасность и последствия

Среди специалистов бытует мнение о том, что в случае, если была поражена центральная нервная система плода, то полностью восстановлена она быть не может. Но неврологи-практики утверждают обратное. Они говорят о том, что если правильно лечить заболевание, то можно добиться частичного или полного восстановления функций нервной системы.

Но даже несмотря на такой оптимистический прогноз, если смотреть на все заболевания, связанные с нервной системой, то к инвалидности приводит 50 % от их общего количества, при этом около 80 % от него отведено на перинатальное поражение центральной нервной системы.

Фазы развития патологического процесса

В зависимости от длительности патологического процесса симптоматика болезни меняется. Для каждого периода характерны свои проявления:

• острый – слабость, заторможенность, гиподинамия, гипотонус мышц, гипервозбудимость, гипертонус, нарушения сна, конечности малыша согнуты и самостоятельно не выпрямляются, подбородок трясется;
• в ранний период восстановления симптоматика сглаживается, но могут возникнуть очаговые неврологические проявления (парезы, параличи), развивается гидроцефальный синдром (выбухает родничок, расширена подкожная венозная сеть на голове), наблюдаются изменение терморегуляции, выраженные нарушения функций органов пищеварения, синдром двигательных нарушений;
• поздний восстановительный – восстановление мышечного тонуса (полная нормализация тонуса зависит от глубины поражения нервной системы);
• остаточные проявления — психические и неврологические расстройства.

Выделяют четыре фазы развития патологического процесса при поражениях нервной системы у детей в течение первого года жизни.

Первая фаза — острый период болезни, продолжительностью до 1 месяца жизни, непосредственно связанный с гипоксией и нарушением кровообращения, клинически может проявляться в виде синдрома угнетения или синдрома возбуждения ЦНС.

Вторая фаза патологического процесса распространяется на 2-3-й месяцы жизни, происходит уменьшение выраженности неврологических расстройств: улучшается общее состояние, повышается двигательная активность, происходит нормализация мышечного тонуса, рефлексов. Улучшаются электроэнцефалографические показатели.

Это объясняется тем, что пострадавший мозг не утрачивает способности к восстановлению, но продолжительность второй фазы невелика и вскоре (к 3-му месяцу жизни) может наступить нарастание спастических явлений. Фаза «неоправданных надежд на полное выздоровление» завершается (она может быть названа фазой ложной нормализации).

Третья фаза — фаза спастических явлений (3-6-й месяцы жизни) характеризуется преобладанием мышечной гипертонии (т.е. повышением мышечного тонуса). Ребенок запрокидывает голову, сгибает в локтях руки и приводит их к груди, ноги перекрещивает и при опоре ставит на носки, выражен тремор, нередки судорожные состояния и др.

Смена клинических проявлений болезни может быть обусловлена тем, что в этом периоде идет процесс дегенерации (увеличивается число дистофически измененных нейронов). В то же время у многих детей с гипоксическим поражением нервной системы наметившийся прогресс во второй фазе болезни закрепляется, что обнаруживается в виде снижения неврологических расстройств.

Четвертая фаза (7-9 месяцы жизни) характеризуется разделением детей с перинатальным поражением нервной системы на две группы: детей с явными психоневрологическими расстройствами вплоть до тяжелых форм детского церебрального паралича (20%) и детей с нормализацией ранее наблюдавшихся изменений со стороны нервной системы (80%). Эта фаза условно может быть названа фазой завершения болезни.

Перинатальное поражение центральной нервной системы. ППЦНС. Тактика педиатра в поликлинике.

Перинатальное поражение центральной нервной системы. ППЦНС. Тактика педиатра в поликлинике.

Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины предложила классифицировать перинатальные поражения нервной системы у детей в зависи­мости от ведущего механизма повреждения на 4 основные группы: гипоксические, травмати­ческие, дисметаболические и токсико-метаболические, инфекционные.

Основная причина повреждения головного мозга у плода и новорожденного – перинатальная гипоксия, которая развивается при любом неблагополучном те­чении беременности и родов, ведет к гемодинамическим и метаболическим наруше­ниям, внутричерепным кровоизлияниям, гипоксически-ишемическим энцефалопатиям.

Основная причина повреждений спинного мозга – травматические воздействия вследствие неадекватной тактики акушерской помощи при аномальном предлежании плода и/или патологическом течении интранатального периода.

По течению различают периоды заболевания:

• острый (7-10 дней, у глубоко недоношенных иногда до 1 мес);
• ранний восстановительный (до 4-6 мес);
• поздний восстановительный (до 1-2 лет);
• остаточных явлений.

В раннем восстановительном периоде (период ложной нормализации) может наблюдаться уменьшение выраженности невроло­гических расстройств, нормализация рефлексов, мышечного тонуса, двигатель­ной активности, но с последующим нарастанием патологической симптоматики.

Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.

Клиническая характеристика

перинатального поражения головного мозга

При постановке диагноза учитывают анамнести­ческие (социально-биологические факторы, состояние здоровья матери, акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов), клини­ческие и лабораторные показатели ( динамическое определение КОС, гематокрита, гемоглобина и газового состава крови).

Широко используют нейросонографию, допплерографию, маг­нитно-резонансную и компьютерную томографию. Помогают в диагностике рентгенологические исследования черепа, позвоночника. При спинальных травмах иногда обнаруживают дислокацию шейных позвонков, переломы. С диагностической целью используют спинномозговую пункцию в первые дни жизни.

Лечение перинатального поражения ЦНС проводится в родильном доме, отделении патологии новорожденных, реанимационном отделении.

Патогенетическое лечение нарушений мозгового кровообращения в остром периоде после проведения реанимационных мероприятий должно быть направлено на:

• Обеспечение оптимальных условий выхаживания ( Т режим, влажность, максимальная защита от всех видов внешних раздражителей), минимальная агрессивность лечения;
• коррекцию метаболических процессов, поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики;
• постоянный мониторинг биохимических отклонений;
• профилактику и лечение судорог;

Лечение включает:

1) кислородотерапию под контролем функции внешнего дыхания ( транскутанное определение уровня кислорода или углекислого газа в капиллярной крови)

2) коррекцию ОЦК — ликвидацию гиповолемии или дегидратация (введение кристаллоидов, инфукола 6%, допамина, добутамина, маннитола, лазикса)

3) ликвидацию или профилактику судорожного син­дрома (при метаболическом генезе судорог проводится заместительная терапия гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гипо или гипернатриемии; при продолжающейся судорожной активности антиконвульсанты ( фенитоин, ГОМК, седуксен, фенобарбитал, дифенин, депакин);

4) коррекцию гемостаза ( витамин К, этамзилат)

5) ноотропная терапия с целью нормализацию метаболизма нервной ткани и повышения ее устойчивости к гипоксии (пироцетам, элькар);

В восстановительном периоде ребенок должен лечиться и наблюдаться неврологом окулистом, а врач педиатр контролирует выполнение семьей назначений врачей- специалистов (соблюдение режима дня, профилактика фоновых заболеваний, анемии, ОРЗ, своевременная диагностика и коррекция дисфункций со стороны ЖКТ. учитывая прогредиентное течение заболевания, лечение направлено на стимуляцию роста мозговых капилляров, улучшение трофики поврежденных тканей. С этой целью назначают, чередуя, витамины В1, В6 по10-15 инъекций, церебролизин, АТФ. Продолжают начатую в остром периоде дегидратационную терапию, обычно диакарбом. Используют ноотропные препараты, улучшающие энергетические процессы в мозге (пирацетам или ноотропил, фенибут, пантогам, энцефабол, когитум, глицин, лимонтар, аминалон и др.). С целью улучшения мозгового кровообращения применяют препараты сосудисто-восстановитель­ного ряда (кавинтон, циннаризин или стугерон, трентал, танакан, сермион, инстенон). При повышенной возбудимости и судорожной готовности назнача­ют седуксен, фенобарбитал.

При лечении больных с натальной патологией наибольший эффект достигается при комбинированном лечении (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое). В остром периоде с целью снятии болевого синдрома назначают обезболивающие препараты ( фентанил, парацетамол, морфин).Ранняя иммобилизация с приданием конечности физиологического положения ( на 3-6 нед), воротник Шанца, скелетное вытяжение. Медикаментозная терапия : при вялых парезах — прозерин, галантамин; спастический парез — баклофен, мидокалм Ноотропы при спинальной травме не показаны Широко используют в восстанови­тельном периоде лечебную физкультуру и массаж, в том числе точечный. От­дельные его элементы включают в общую схему лечения с 7-10 дня жизни, основной комплекс вводят несколько позже.

Ффизиотерапевтическим методам – электрофорезу с 0,5-1% раствором эуфиллина и 0,5-1% раствором никотиновой кислоты. Один из электродов расположен в шейно-затылочной области на уровне С-C4, второй – в области рукоятки грудины. На курс 10-12 процедур, через 1,5-2 мес лечение можно повторить. Это приводит к значительному увеличению вертебрально-базилярного кровотока. При поясничном повреждении спинного мозга также используют электрофорез. В подостром периоде назначают лечение, направленное на со спазмолитиками, но электроды располага­ют продольно, на уровне Т9-Т12 и Т12-L1.

Отличительные особенности развития

Легкие и средне-тяжелые поражения ЦНС на первом году жизни часто носят транзиторный характер. Однако стертые формы заболевания нередко просматриваются, но в дальнейшем наблюдается феномен отсроченных постгипоксических психоневрологических расстройств. Наиболее тяжелые последствия в виде грубых нарушений психомоторного развития формируются не так часто (3-5% у доно­шенных и 10-20% у глубоко недоношенных). Практически у всех детей с перинатальным поражением. ЦНС, даже легкой степени, длительно сохраня­ются признаки минимальной церебральной дисфункции – головные боли, речевые расстройства, тики, нарушение координации тонких движений, харак­терна повышенная нервно-психическая истощаемость. Около 50% детей, пере­несших среднетяжелую и тяжелую форму перинатального поражения ЦНС, угрожаемые по школьной дезадаптации, у них часто развивается синдром дефи­цита внимания с гиперактивностью (СДВГ). У школьников частота этого синд­рома составляет около 30%, у мальчиков в 2-4 раза чаще, чем у девочек. В подавляющем большинстве случаев СДВГ – следствие не диагностированного перинатального поражения ЦНС. Определенную роль играют также генетичес­кие и психосоциальные факторы. Для этих детей характерны снижение внимания, нарушение памяти, сниженная умственная работоспособность, частая смена настроения, внутренняя напряженность, повышенная тревожность, чрез­мерная возбудимость. У них затруднена письменная речь, повышена утомляе­мость. Отечественные психоневрологи считают, что СДВГ формируется значи­тельно раньше, уже в первые годы, жизни, в первую очередь, в виде задержки слухоречевого, в меньшей степени – зрительного развития, постоянное наблюде­ние , периодические курсы лечения по 2-3 мес. дважды в год ноотропами и ангиопротекторами в течение ряда лет.

К поздним отсроченным осложнениям родовых повреждений позвоночни­ка относится синдром периферической цервикальной недостаточности (хрони­ческая вертебробазилярная сосудистая недостаточность, головная боль, усили­вающаяся при повороте головы, головокружения, туман перед глазами, ухуд­шение зрения, слуха, необычная сонливость), ранние признаки шейного остео­хондроза. При повреждении поясничного и каудальных отделов спинного моз­га могут развиться энурез, периферический парез сфинктера мочевого пузыря, гипотония мышц ног, неприятные ощущения в них, гиперестезия, легкое скла­дывание в «позе лягушки». Ребенок позже начинает сидеть, стоять, ходить. Иногда в дальнейшем формируется О-образное искривление ног, напоминающее ра­хит. Этой патологией может быть объяснена некоторая часть импотенции, нарушение функции репродуктивной систе­мы.

При перинатальном поражении ЦНС длительно сохраняются соматические нарушения, в 100% случаев имеется та или иная форма аллергии, как правило, снижен, иммунитет, особенно противовирусный, что приводит к развитию в дальнейшем бронхитов, нередко с астматическим компонентом, ателектазом легких, пневмонией с затяжным течением, формируется контин­гент часто болеющих детей. Дисфункции и дискинезии ЖКТ, обнаруживаемые с первых дней жизни, предрасполагают к хроническим заболеваниям органов пищеварения, начиная с 3-4 лет.

Раннее и. последовательное комплексное лечение позволяют, добиться вы­сокого процента полной реабилитации или значительного улучшения почти у 85% больных.

Тактика ведения ребенка с заболеванием

центральной нерной системы

Осмотры специалистов и методы исследования

Педиатр – ежемесячно в течение 2 лет.

Невролог – на дому на первом месяце жизни, далее каждые 3 месяца на первом году наблюдения и каждые 6 месяцев на втором году жизни ребенка.

Окулист – в 1 месяц и 1 год, далее – по показаниям.

ЛОР-врач – в 1, 4, 6, 12 мес., далее – по показаниям.

Аудиологический скрининг – на первом месяце жизни.

Нейросонография – 1 раз в год, общий анализ крови – 2 раза в год, общий анализ мочи – 1 раз в год, биохимический анализ крови (содержание билирубина, глюкозы, кальция, активность щелочной фосфатазы) – по показаниям.

Сроки реабилитации зависят от степени тяжести и выраженности клинических проявлений поражения ЦНС:

• легкая степень – до 2 лет
• средняя степень – до 3 лет;
• тяжелая степень – до 18 лет.

Иммунопрофилактика

Согласно приказу № 229 МЗ РФ от2002 г., неврологические состояния – не противопоказание для вакцинации. Иммунизацию проводят по индивидуальному графику в соответствии с календарем прививок. Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к неврологу для уточнения активности процесса, после чего принимает решение о проведении вакцинации.

Рекомендуемые вакцины для детей

с патологией центральной нервной системы

prizvanie.su

Профилактические мероприятия

Для того чтобы малыш был здоров, необходимо:

• полностью отказаться от алкоголя, наркотиков, курения;
• избегать инфекционных заболеваний во время беременности;
• в случае показаний проводить теплолечение, благодаря которому улучшается кровоток, и согреваются ткани;
• как только малыш родится, можно посетить курс подводного душа-массажа, который проводится в теплой воде и благотворно сказывается на развитии тонуса мышц малыша, если же нет такой возможности, можно проводить ручной массаж под водой.

Диагностика

Согласно экспериментальным исследованиям, мозг новорожденного ребенка в ответ на повреждение способен образовывать новые нейроны. Ранняя диагностика и своевременное лечение — это залог восстановления функций пораженных органов и систем, так как патологические изменения у маленьких детей лучше поддаются обратному развитию, коррекции; анатомо-функциональное восстановление происходит полнее, чем при запущенных изменениях с необратимыми структурными изменениями.

Восстановление функций ЦНС зависит от степени тяжести первичного повреждения. В лаборатории клинической биохимии Научного центра здоровья детей РАМН были проведены исследования, которые показали: для лабораторной диагностики степени тяжести перинатальных поражений нервной системы у детей можно определять в сыворотке крови содержание особых веществ — «маркеров поражения нервной ткани» — нейронспецифической енолазы (НСЕ) которая содержится в основном, в нейронах и нейроэндокринных клетках, и миелин-основного белка, входящего в состав оболочки, окружающей отростки нейронов.

Увеличение их концентрации в крови у новорожденных при тяжелых перинатальных поражениях нервной системы объясняется поступлением этих веществ в ток крови в результате процессов разрушения в клетках мозга. Поэтому, с одной стороны, появление НСЕ в крови позволяет подтвердить диагноз «перинатального поражения ЦНС», а с другой — установить степень тяжести этого поражения: чем больше концентрация НСЕ и миелин-основного белка в крови малыша, тем о более тяжелом поражении идет речь.

Кроме того, мозг каждого ребенка имеет свои, генетически детерминированные (только ему свойственные) структурные, функциональные, метаболические и другие особенности. Таким образом, учет степени тяжести поражения и индивидуальных особенностей каждого больного ребенка играет важнейшую роль в процессах восстановления ЦНС и разработке индивидуальной программы реабилитации.

Как уже было сказано выше, методы реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС будут освещены в следующем номере журнала.

Ольга Гончарова, cтарший научный сотрудникотделения для недоношенных детейНаучного центра здоровья детей РАМН, к.м.н.

Как проявляются перинатальные поражения ЦНС?

Проявления перинатальных поражений ЦНС варьируют в зависимости от тяжести болезни. Так, при легкой форме вначале отмечается умеренное повышение или снижение мышечного тонуса и рефлексов, симптомы нерезкого угнетения обычно через 5-7 дней сменяются возбуждением с тремором (дрожанием) рук, подбородка, двигательным беспокойством.

При средней тяжести вначале чаще отмечается угнетение (более 7 дней) в виде мышечной гипотонии, ослаблении рефлексов. Иногда отмечаются судороги, нарушения чувствительности. Часто наблюдаются вегетативно-висцеральные нарушения, проявляющиеся дискинезиями желудочно-кишечного тракта в виде неустойчивого стула, срыгиваний, метеоризма, нарушением регуляции деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (увеличенной или уменьшенной частотой сердечных сокращений, приглушенностью сердечных тонов, нарушением ритма дыхания и т.д.).

Конечно, еще в роддоме врач-неонатолог при осмотре новорожденного должен выявить перинатальные поражения ЦНС и назначить соответствующее лечение. Но клинические проявления могут сохраняться и после выписки из роддома, а иногда и усиливаться. В этой ситуации мама может сама заподозрить «неполадки» в работе ЦНС ребенка.

Что может ее насторожить? Мы перечислим несколько характерных признаков: частое беспокойство ребенка или его необъяснимая постоянная вялость, регулярные срыгивания, дрожание подбородка, ручек, ножек, необычные движения глаз, замирание (ребенок как бы «застывает» в одной позе). Частым синдромом в случае поражения ЦНС является и гипертензионно-гидроцефальный синдром — в этом случае должны насторожить признаки повышения внутричерепного давления, быстрое увеличение окружности головы (более 1 см за неделю), раскрытие черепных швов, увеличение размеров родничков, при этом могут отмечаться и разнообразные вегето-висцеральные нарушения.

Если у вас появились хоть малейшие подозрения, непременно проконсультируйтесь у невропатолога — ведь чем раньше начато лечение или проведена его коррекция, тем больше вероятность полного восстановления нарушенных функций.

синдром мышечной дистонии, синдром вегето-висцеральных нарушений». Это значит, что основной причиной развившегося у малыша поражения центральной нервной системы являлась нехватка кислорода (гипоксия) во время беременности, что при осмотре у ребенка выявлены неравномерный тонус мышц в руках и/или в ногах (дистония), кожа ребенка имеет неравномерную окраску вследствие несовершенства регуляции тонуса сосудов (вегето-) и у него отмечается дискинезия желудочно-кишечного тракта (задержка стула, или, наоборот, усиленная моторика кишечника, метеоризм, упорные срыгивания), нарушения ритма сердца и дыхания (висцеральные нарушения).

Формы нервных расстройств у детей

Наиболее популярным отклонением при нервном расстройстве у детей является нервный тик. Он представляет собой неосознанное движение, проявляющееся в виде подергивания щекой, пожиманием плечами, причмокиванием без причины, движениями рук и пр. Нервный тик – это признак нервного расстройства у ребенка, возникающий, когда малыш не делает осознанных движений и остается в спокойном состоянии. Как только он чем-либо займется, тик пропадет.

Следующим нервным расстройством у ребенка, лечение которого потребуется более серьезное, является невроз. Это необратимое нарушение, но опасно то, что родители нередко игнорируют его признаки, обостряя ситуацию. К признакам неврозов относят навязчивые движения, опасения, фобии, подавленность и истерики, плаксивость, грусть, тихая речь и панический страх.

Бессонница и ухудшение сна – еще одна форма нервного расстройства у ребенка. Малыш начинает беспокойно спать, ворочаясь во сне и постоянно просыпаясь. Во сне дети начинают разговаривать, а сами сны становятся очень реальными для них.

Заикание – симптом нервного расстройства у детей возрастом около трех лет. невротическое заикание обычно развивается в период установления речи. Оно может возникнуть из-за информационной перегруженности или разлуки с близкими. Не пытайтесь ускорять процесс развития малыша, стремясь превратить его в вундеркинда.

Лечение новорожденных

Чем раньше будет поставлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов на полное восстановление ребенка. К общему курсу терапии относят: медикаментозную терапию, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру. В каждом периоде заболевания назначается индивидуальная схема проведения реабилитационных мероприятий, которая зависит от возраста пациента, тяжести поражения и длительности болезни.

Терапия острой стадии должна проводиться в стационарных условиях. Новорожденных малышей при наличии ППЦНС после родильного дома госпитализируют в специализированные медицинские учреждения. Лечение направлено на устранение превалирующего синдрома.