Отклонение характерно для детей первых лет жизни. Именно в этот период времени малыш учится держать голову, ползать, сидеть, ходить, перемещать предметы. У каждого ребенка эти достижения происходят в разное время и зависят от генетических особенностей, состояния здоровья, среды, в которой он находится. Точные временные рамки установить крайне сложно, однако существуют определенные состояния и заболевания, которые могут приводить к задержке темпов моторного развития. С другой стороны, неправильно говорить о наличии проблемы, если конкретный ребенок научился ползать или ходить немного позже, чем его сверстники.
Почему возникает задержка темпов моторного развития?
Существуют факторы риска, которые могут повышать вероятность возникновения проблемы. Среди них можно выделить:
- нарушение формирования коры больших полушарий мозга и мозжечка;
- внутриутробные инфекции;
- родовую травму;
- вредные привычки во время беременности;
- воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды на плод;
- работу будущей мамы во вредных условиях труда;
- наследственную предрасположенность.
Эти факторы не вызывают задержку темпов моторного развития напрямую, но они способствуют появлению таких состояний, как гипо- или гипертонус мышц, нарушение координации и т. д.
Данная информация является важной, так как она позволяет разработать программу профилактики. Если будущая мама пройдет весь необходимый спектр обследований перед планированием и во время беременности и уделит внимание своему и здоровью ребенка, то риск обнаружить задержку темпов моторного развития будет ниже.
Развитие ребенка в три месяца
Наблюдая за трехмесячным малышом, мы отмечаем, что он спокойно и подолгу лежит на спинке, с интересом рассматривает свои ручки или то, что в эти ручки вложила мама. Ножки его при этом приподняты над поверхностью. В следующие три месяца мышцы пресса и ног должны быть очень сильными, ведь нужно поднять ножки так высоко, чтобы они попали в поле зрения ребенка и вслед за ручками оказались у него во рту. Получается, что в положении на спине ребенок должен (в соответствии с вложенной в него программой) сначала «довериться» опоре, на которой он лежит, овладеть равновесием, а затем приняться за освоение сложно координируемых движений.
В первые 3 – 4 месяца, лежа на спине, новорожденный координирует движение «рука – рот», и его кулачок в результате оказывается у него во рту. Многие мамы с волнением говорят мне: «Ах, мой малыш начал сосать свой кулачок! Это ведь плохо!» На самом деле данное наблюдение доказывает, что младенец хорошо развивается. В следующие 3 – 4 месяца он будет отрабатывать координацию «рука – нога», а уже к 6 – 7 месяцам, схватив рукой свою ножку, дотянет ее до рта и с удовольствием пососет пальчики ног. Если вдуматься, это простое движение высоко координировано, ведь в нем участвуют одновременно три точки тела: рука – нога – рот. Теперь ваш малыш, еще полгода назад ничего не умевший делать, достиг такого координационного совершенства!
Диагностика задержки темпов моторного развития
С самого рождения ребенок проходит комплексное обследование, цель которого — выявить различные нарушения, в том числе и те заболевания, которые могут стать причиной задержки темпов моторного развития. В перечень диагностических исследований входят:
- оценка по шкале Апгар;
- анализ на генетические отклонения;
- УЗИ головного мозга;
- общий анализ крови;
- ЭКГ.
При необходимости малыша осматривают узкие специалисты (невролог, эндокринолог, ортопед и др.).
Кроме специализированного медицинского обследования, родители самостоятельно могут выявить задержку темпов моторного развития, если будут внимательно следить за своим ребенком. Существуют конкретные сроки, которые установили специалисты из всемирной организации здравоохранения.
Нормальные показатели:
- возраст от 4 до 9 мес. — ребенок должен научиться сидеть без поддержки;
- от 5 до 14 мес. — умение ползать;
- от 8 до 18 мес. — ребенок должен уверенно ходить и т. д.
Как можно увидеть, временные рамки достаточно широкие, поэтому не стоит сравнивать разных детей и ставить диагноз задержки темпов моторного развития, основываясь на незначительной разнице данных показателей. При наличии выраженного беспокойства необходимо обратиться к педиатру, который проведет осмотр и сможет достоверно выявить проблемы.
Положение на животе
Теперь поговорим о положении ребенка на животе, когда перед ним открывается хороший обзор. Это положение весьма удобно для разглядывания окружающего мира. Именно из-за более широкой перспективы многие малыши с удовольствием лежат на животике, ведь в положении на спине они могут видеть лишь потолок или те объекты, которые показывают взрослые. Не забывайте, что самостоятельно перевернуться на живот малыш сможет только к 6-ти месяцам, поэтому вашей задачей является выкладывать его на живот достаточно часто, как я уже говорила, на твердую, безопасную поверхность.
Сначала новорожденный лишь ненадолго отрывает свою голову от поверхности, чтобы посмотреть перед собой, уже к 3-ем месяцам он высоко удерживает голову в течение минуты, опирается при этом на предплечья и приподнимает от опоры грудку.
К концу 5-го месяца малыш сможет оторвать от опоры руки, чтобы поиграть, к полугоду он начнет отнимать от поверхности таз и ползать по-пластунски.
Семимесячный ребенок поднимется на карачки, а к 8 – 10-ти месяцам поползет на четвереньках и сядет, из положения сидя или стоя на четвереньках он будет хвататься за опору и вставать на ноги. К 12 – 14-ти месяцам пойдет.
Подход к лечению
Выявлением и лечением задержки темпов моторного развития должен заниматься только врач. Конкретная схема терапии будет зависеть от причины, которая привела к появлению проблемы. Обычно применяются методы физической реабилитации, массаж и симптоматическая терапия. В некоторых случаях подходит выжидательная тактика, так как к определенному возрасту признаки задержки темпов моторного развития могут проходить самостоятельно. Если врач все же назначает определенное лечение, то его необходимо строго выполнять, самостоятельно не корректировать, не отменять и при любых вопросах обращаться только к специалисту.
Тактика реабилитации детей с задержками нервно-психического развития
У
детей раннего возраста с симптомами поражения нервной системы следующим этапом после уточнения диагноза является
создание индивидуального реабилитационного прогноза развития
. Его основную цель можно сформулировать так: предвидя дальнейшее развитие патологических симптомов, предусмотреть своевременное проведение профилактических и лечебных мер для того, чтобы предупредить неблагоприятный исход. В реабилитационный прогноз должен входить анализ развития заболевания или синдрома, его отдаленных последствий, социально-бытового статуса пациента. Все эти позиции должны основываться на патокинезе патологических проявлений поражения нервной системы с учетом возраста.
Исследование нервной системы ребенка в эволюционно-диагностическом аспекте показывает, что возрастные параметры становления жизненно важных функций (регуляции гомеостаза, дыхания, кровообращения, пищеварения) имеют минимальную вариабельность. Более широкий диапазон характерен для развития тонкой моторики, становления психических и речевых функций. Если повреждение не влечет за собой гибели организма, то наступает сложная реорганизация систем мозга, обеспечивающая адаптацию к новому режиму деятельности.
Патологические процессы, повреждая нейрон, как основную интегральную величину мозга, приводят к определенному патокинезу симптомов со стороны различных уровней центральной нервной системы (см. табл. 1).
Целью восстановительного реабилитационного лечения
является возвращение больного ребенка в характерные для его возраста условия жизни, воспитания, учебы, занятий спортом, общения со сверстниками, а при отсутствии такой возможности – обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптации к новым условиям существования.
На основе анализа диагностически значимых синдромов и их сочетаний мы считаем необходимым определять ведущий “социализирующий” признак, вокруг которого и будет строиться вся программа компенсации и восстановления. Реабилитационная программа должна быть поэтапной, адаптированной к различным периодам заболевания; индивидуальной – рассчитанной в зависимости от тяжести поражения с различным функционально-органическим дефектом и различными реакциями пациента на болезнь; комплексной, чтобы осуществлять многофакторное лечение, сочетая психологические методы с физическими и медикаментозными; последовательной (т.е. каждый последующий этап лечения должен учитывать результаты предыдущего). Следует добиваться как положительной динамики клинических показателей, так и психологического статуса, что поможет достичь социальной адаптации с выработкой навыков самообслуживания.
Комплексный медико-социальный подход к восстановлению психо-неврологического дефицита различной степени тяжести у детей раннего возраста должен определяться не столько сроками заболевания, сколько клиническими проявлениями и реакцией больного на болезнь, динамикой восстановления нарушенных функций и социальной реабилитацией.
В зависимости от степени выраженности ведущих синдромов (нарушения моторики, речи, психики, когнитивных процессов, часто в сочетании с судорогами) и должна строиться программа лечения задержек развития у детей различного возраста.
Для лечения детей раннего возраста в структуру реабилитации должны быть включены: лечебная физкультура; лечебная гимнастика; массаж; постуральные упражнения для воссоздания и формирования двигательных навыков; ортопедическая коррекция; гипербарическая оксигенация; медикаментозные блокады; иглорефлексотерапия; методы электростимуляции, корректоры движений.
Большую роль в восстановлении играют физические факторы
: электрофорез с симптоматически-направленными лекарствами, синусоидально-модулированные токи, грязелечение, ванны, озокерит, тепловые укутывания, закаливающие процедуры.
| Большие размеры головы далеко не всегда коррелируют с понятием «гидроцефальный синдром». |
Необходимо использовать санаторно-курортное лечение
, по показаниям –
сеансы мануальной терапии
, а также восстановительную косметическую хирургию. Чрезвычайно актуальна максимально
ранняя диагностика речевых расстройств и их коррекция
, что в дальнейшем помогает решать проблемы обучения по специальным программам. Не следует забывать и о необходимости обследования ребенка специалистами (психиатром, генетиком, педиатром, окулистом, стоматологом, гастроэнтерологом и др.) с целью коррекции соматических нарушений. Все эти мероприятия должны проводиться на фоне психосоциальной и психологической помощи семье пациента. И, конечно, у детей с задержкой нервно-психического развития используется медикаментозная терапия, направленная на улучшение функционирования нервной системы.
Медикаментозная терапия
При неспецифических (темповых) задержках нервно-психического развития у детей раннего возраста объем используемых медикаментов значительно меньше, чем при специфических (с симптомами органического поражения нервной системы).
При равномерной задержке формирования моторики – на 1-м году жизни, речевого развития – на 2-м году жизни, у детей с легким нарушением нервно-психического развития к 3-му году жизни происходит значительная компенсация выявлявшихся ранее расстройств, однако требуется продолжение коррекции двигательной расторможенности, улучшение когнитивных функций (особенно внимания) и развитие мелкой моторики.
Для коррекции нарушений мышечного тонуса
используют толперизон (при его повышении) или прозерин с бендазолом ( при симптомах мышечной гипотонии, с сохранными или повышенными сухожильными рефлексами), курс – 20–30 дней.
До настоящего времени у детей первого года жизни продолжается гипердиагностика “гипертензионно-гидроцефального” синдрома
с проведением неоправданного дегидратационного лечения. Хочется обратить внимание на целесообразность диагноза гидроцефально-гипертензивного синдрома в основном при активной гидроцефалии с последующим принятием решения о консервативном или оперативном лечении гидроцефалии. Далеко не всегда большие размеры головы коррелируют с морфологическим понятием “гидроцефальный синдром”, который правильнее формулировать, как вентрикуломегалия. Косвенные клинические симптомы, расцениваемые как следствие повышения внутричерепного давления, в большинстве своем являются компенсаторными, нужными для гемоликвороциркуляции и не требуют проведения дегидратации. В этих случаях надо решать вопрос об улучшении венозного оттока и церебральной гемодинамики с использованием сосудистых препаратов (препараты барвинка, инстенон, пентоксифиллин и др.) в течение 2–4-х нед. В диагностическом плане
необходимо исключать рахит
, а также проявления у детей наследственного физиологического состояния –
семейной конституциональной крупноголовости
, также не требующего лечения.
Речевые расстройства
у детей с легкой неспецифической задержкой нервно-психического развития подтверждают повреждение нервной системы, а в прогностическом плане угрожают интеллектуально-мнестическим дефицитом. Все вышесказанное требует активного подключения к обследованию и реабилитации логопеда и дефектолога. Наиболее эффективным препаратом для стимуляции развития речи мы считаем препараты g-аминомасляной кислоты (таблетки по 0,25 г) на 1–3-х месячный курс лечения от 100 до 300 таблеток по схеме ноотропов, см.ниже, для ребенка первого года жизни, до 600 таблеток на курс более старшим детям, с максимальной дозой 2–3 г в день.
Самым социально-значимым симптомом является задержка интеллектуального развития
, которая требует динамического наблюдения за ребенком и лечения препаратами ноотропного ряда.
Специфическая задержка нервно-психического развития
Алгоритм восстановительного лечения детей со специфической задержкой нервно-психического развития (даже легкой степени) существенно различается и по объему и по списку препаратов от такового у детей с темповой доброкачественной задержкой. Большинство детей с органическим повреждением нервной системы (в раннем возрасте у них диагностируется задержка развития) в последующем отстают в формировании многих сфер – моторной, речевой, когнитивной, интеллектуальной, с парциальным или тотальным поражением высших психических функций. Главным “социализирующим” направлением реабилитации становится коррекция интеллектуальной недостаточности.
При повышении мышечного тонуса
используются толлеризон, баклофен, тизанидин, ботулотоксин;
при диффузной мышечной гипотонии
– прозерин, оксазил, сангвиритрин, бендазол,
при экстрапирамидных нарушениях
– леводопа+карбидопа или леводопа+бензеразид, тригексифинидил.
При выраженных органических задержках развития у детей имеется достаточно стойкая резидуальная симптоматика. В большинстве случаев резидуальная вентрикуломегалия без признаков активной церебральной гипертензии является следствием отзвучавшего ранее процесса в виде нормотензивной (пассивной) гидроцефалии. Данное состояние редко требует проведения дегидратации: только при декомпенсации или при тяжелых интеркуррентных заболеваниях. У детей данной группы возможны различные пароксизмальные расстройства эпилептического или неэпилептического генеза. В большинстве случаев (при изменениях на ЭЭГ и МРТ головного мозга) рекомендуют антиконвульсанты различных классов на период от 6 до 12 месяцев (и более).
Самым прогностически сложным у детей является общее недоразвитие речи на фоне интеллектуальной недостаточности
, во многом определяющее неблагоприятный прогноз дальнейшего развития. В связи с поражением именно этих сфер – речевой и интеллектуальной – препаратами выбора в данном случае становятся ноотропы.
Ноотропные препараты
Название группы препаратов, улучшающих когнитивные процесы, речь, умственную деятельность, – ноотропы – произошло от греческих слов “ноос”– мышление, разум и “тропос” – стремление, родство. Ноотропы опосредованно улучшают обменно-энергетические и интегративные процессы в мозге, улучшают когнитивные функции (память, внимание, восприятие, аналитико-синтетические процессы, психомоторную деятельность). Аналогично действуют и некоторые другие группы препаратов (вазоактивные, аминокислоты и др.), что позволяет всю группу лекарственных средств считать ноотрофами, т.е. формирующими новые трофические возможности для функционирования головного мозга.
К первой группе собственно ноотропов
(нейрометаболиков, церебральных ноотрофов, “социализирующих” препаратов), оказывающих мультимодальное действие на мозг, относятся:
1. Пирацетам и его аналоги: апаган, брейнтоп, диапирам (пирацетам+диазепам), луцетам, ноотропил, нормабрейн, ойкамид, ороцетам (пирацетам+оротовая кислота), пирабене, пирамем, стамин, фезам (пирацетам+циннаризин), церебропан, церебрил, эувифор, эументал. Назначают в дозе 30–50 мг/кг в день, от 1 до 3–6 мес.
2. Пантогам (кальция гомопантотенат, гопатен, гопантенат). Назначают в дозе 0,75–4 г в день (курс от 1 до 6 мес).
3. Гамма-аминомасляная кислота (аминалон, апогамма, гаммалон, ГАБА, ганеврин, габаллон, ганнеурон, миелоген, энцефалон). Назначают в дозе 0,5–3 г в день курсом от 2–3 нед до 2–6 мес.
4. Пиритинол (пиридитол, церебол, энербол, энцефабол, биоцефалин, тонобрейн). Назначают в дозе 20–300 мг в день, в течение 1–2 мес.
5. Глицин (аминоуксусная кислота, гликокол). Назначают в дозе 0,1–2 г в день в течение 7–30 дней.
К группе ноотропов также относятся экстракты гинкго билоба, церебролизин, глютаминовая кислота, пикамилон, глиатилин. В дальнейшем, в связи с комплексным действием препаратов, возможен их повтор в классификации в зависимости от состава препарата и эффекта его действия.
Ко второй группе относятся аминокислоты: пирацетам, глютаминовая кислота, метионин, глицин, карнитин хлорид, Л-триптофан, когитум.
Третья группа – нейропептиды и гормональные препараты: семакс, церебролизин, префизон, L-тироксин.
Сосудистые средства, улучшающие церебральную гемоликвородинамику, микроциркуляцию, обладающие антигипоксическим действием (4-я группа) – актовегин, инстенон, ницерголин (сермион), пентоксифиллин, пикамилон, препараты барвинка, циннаризин (стугерон, вертизин), экстракты гинкго билоба.
5-я группа – препараты, содержащие Са, К, Mg, Р, – необходимы в комплексе реабилитации детей с поражением нервной системы различной степени тяжести: церебро-лецитин, глицерофосфат, фосфобион, липоцеребрин, фитин, пангамат кальция, пантотенат кальция, аспаркам, магнеВ6, оротат калия.
И к 6-ой группе можно отнести витамины, поливитамины, комплексы витаминов с минералами, а также биостимуляторы (алоэ, пангамат кальция, оротат калия, когитум, АТФ).
Мы предлагаем ряд принципов лечения ноотропами
:
1. На курс лечения одновременно не назначать более 1–2 препаратов ноотропного действия.
2. Обязательно знание синонимов, аналогов и торговых названий лекарств, во избежание одномоментного назначения одного и того же средства.
3. Между повторными курсами ноотропов целесообразна пауза в 1–3 месяца, для проявления последействия и закрепления эффекта.
4. Назначение препарата проводится с постепенным увеличением дозы в течение 1–2 нед, приемом возрастного максимума в течение 3–12 нед и постепенным снижением дозы в течение 1–2 нед.
5. При гиперактивном поведении возможно использование корректоров поведения, анксиолитиков, седатиков.
6. При некупированных приступах возможно использование пантогама и глицина в качестве нейрометаболиков, ноотропов.
7. Прием ноотропов проводится в утренние и дневные часы.
8. Доза и длительность приема ноотропа прямо пропорциональны уровню и тяжести неврологического дефицита с учетом возраста и веса ребенка.
9. Целесообразно использование монотерапии адекватной дозой препарата (без ее занижения).
10. Индивидуализировать выбор пути введения препарата (предпочитая безинъекционные) – перорально, сублингвально, интраназально.
При комплексной реабилитации детей с задержкой (доброкачественной или специфической) нервно-психического развития наиболее ограничивающим симптомом для восстановительного лечения, (будь то массаж, ноотропы, физиопроцедуры и др.) являются судороги. В связи с этим таким детям необходимо достижение компенсации по судорогам и пароксизмальным реакциям, а затем использование всего спектра мер медико-социальной реабилитации.
Лечение ЗМР у недоношенных детей
Перед тем, как назначить курс реабилитации таких малышей, наши специалисты проводят первичную диагностику, чтобы выявить спектр имеющихся проблем и разработать стратегию их решения. Программа лечения только комплексная и строго индивидуальная.
Все занятия и упражнения подбираются исходя из физических особенностей и потребностей маленьких пациентов. То, что эффективно работает с одним, может навредить другому. Поэтому мы не работаем «на поток» — в нашем деле спешка и невнимательность могут играть решающее значение.
Для того, чтобы не упустить время и не пропустить тревожных симптомов в развитии недоношенных малышей, мы предлагаем специальную программу динамического наблюдения. Первый визит мы рекомендуем провести в 4 месяца, а далее в 8 и 12 месяцев.
Мы поможем вам разобраться, какие особенности развития малыша носят временный характер и легко устранимы, а какие, возможно, потребуют больше внимания и знаний.
Программа лечения ЗМР у недоношенных деток включает:
- Терапия по методу Войта
- Методика Бобат
- Методика
- JKA-метод
- Занятия на платформе Галилео
- Микро-мануальная терапия
- Краниосакральная терапия
- Child’Space метод
Реабилитационный курс недоношенных малышей с ЗМР корректируется с учетом состояния пациента и темпов его развития.
В программу обязательно включается диагностика и занятия по методу Войта. Это уникальная терапевтическая методика лечения новорожденных с различными патологиями моторных функций, вызванных нарушениями ЦНС. Это хоть и трудный, но на 100% верный путь к движению и активности малыша.
Терапия Войта дает результат и в грудном, и даже в более старшем, подростковом возрасте. Занятия для младенцев достаточно интенсивные, но они дают оптимальную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и помогают запустить рефлексы. Плюс этой терапии в том, что ее могут выполнять родители. Наши специалисты проведут обучающий курс, покажут и расскажут, как и что нужно делать – а вам остается только работать вместе с малышом на результат.
Мы не обещаем чудесного исцеления и моментального результата. Мы предлагаем трудную совместную работу, которая в итоге даст вашему недоношенному малышу реальные шансы на полноценную жизнь и крепкое здоровье.
